治験・製造販売後調査等ダウンロード
以下の手順書・様式をダウンロードできます。
岡山大学病院における治験の取り扱いについて 第15版
冊子(手順書・様式等)全体のダウンロード
2012/4/12
岡山大学病院における治験の取り扱いについて 第14版から第15版に改訂いたしました。
- 第15版(2012年3月26日SOP改訂対応版)(PDF)(8.80MB)
- 第15版 改訂一覧(PDF)(94KB)(2012/4/12)
- 依頼者向け説明会での配布資料 (PDF)(474KB)(2012/4/12)
以下、旧文書
- 第14版 修正版 (2011年7月25日SOP改訂対応版)(PDF)(8.76MB)
- 第14版 修正版 正誤表(PDF)(75KB) (PDF) (75KB)
- 第14版 修正版 改訂一覧(PDF)(123KB)(2011/8/24)
- 依頼者向け説明会での配布資料 修正版 (PDF)(389KB)(2011/8/24)
- 第14版(2011年7月25日SOP改訂対応版)(PDF)(8.76MB)
- 第14版 改訂一覧(PDF)(80.8KB)(2010/8/4)
- 依頼者向け説明会での配布資料(PDF)(390KB)(2011/8/2)
Adobe(R) Reader 8.1.2以降で閲覧できることを確認しています。
以前のもの(旧文書)については、こちらを参照してください。
統一書式
※は記載例(青字:記載例、赤字:注意点)付きのファイルです。
全てWORDファイル(DOC形式)です。
2012/4/12 手順書15版の内容に更新しました。
- 書式1(履歴書)※
↑履歴書の勤務歴記入項目では、当院の組織・所属名称に留意して記載ください。 - 書式2(治験分担医師・治験協力者リスト)別紙付き※
- 書式3(治験依頼書)※
- 書式4(治験審査依頼書)※
- 書式5(治験審査結果通知書),別紙(治験審査委員会委員出欠リスト)※
- 書式6(治験実施計画書等修正報告書)※
- 書式8(緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書)※
- 書式9(緊急の危険を回避するための治験実地計画書からの逸脱に関する通知書)※
- 書式10(治験に関する変更申請書)※
- 書式11(治験実施状況報告書)※
- 書式12−1(重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験))※
- 書式12−2(重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験:詳細記載用))※
- 書式13−1(有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験))※
- 書式13−2(有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験:詳細記載用))※
- 書式14(重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験))※
- 書式15(有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験))※
- 書式16(安全性情報等に関する報告書)※
- 書式17(治験終了(中止・中断)報告書)※
- 書式18(開発の中止等に関する報告書)※
- 参考書式1(治験に関する指示・決定通知書)※
- 参考書式2(直接閲覧実施連絡票)※
以前のもの(旧様式)については、こちらを参照してください。
岡山大学様式
※は記載例(青字:記載例、赤字:注意点)付きのファイルです。
当院独自仕様の様式です。
全てWORDファイル(DOC形式)です。
- 岡山大学様式1号(治験概要)※
- 岡山大学様式2号(ポイント算出表−医薬品−)※
- 岡山大学様式3号(ポイント算出表−医療機器−)※
- 岡山大学様式4号(ポイント算出表−製造販売後臨床試験−)※
- 岡山大学様式5号(治験契約書)※
- 岡山大学様式6号(製造販売後臨床試験契約書)※
- 岡山大学様式7号(業務委託に関する覚書)
- 岡山大学様式8号(変更契約書)
- 岡山大学様式9号(治験審査委員会の審査委受託に関する契約書)
- 岡山大学様式10号(変更契約書(審査受託))
- 岡山大学様式11号(事前ヒアリング依頼書)※
- 岡山大学様式12号(事前ヒアリング依頼書(審査受託))※
- 岡山大学様式13号(被験者への負担軽減費用に関する説明書)※
- 岡山大学様式14号(治験同意書(負担軽減費支払いなし))
- 岡山大学様式15号(治験同意書(負担軽減費支払いあり))
- 岡山大学様式16号(モニタリング及び監査実施者申請書)※
- 岡山大学様式17号(広報申請書)※
- 岡山大学様式18号(画像提供依頼書)※
- 岡山大学様式19号(治験の実施体制(受託審査))※
- 岡山大学様式20号(治験分担医師としての推薦書)
以前のもの(旧様式)については、こちらを参照してください。
同意・説明文書の作成例
- 同意・説明文書の作成例
同意・説明文書の作成時に参考にして下さい。
文字の大きさは12ポイント以上、1頁の行数は30行以下、フォントは丸ゴシックで作成して下さい。図表を入れてわかりやすく説明して下さい。難しい漢字にはふりがなを付けて下さい。
岡山大学病院における製造販売後調査の取り扱いについて 第3版
冊子(手順書・様式等)全体のダウンロード
- 第3版(2012年4月3日)((PDF)(373KB)
- ※第2版からの改訂点はこちら(PDF)です。
- 以下旧文書
- 第2版(2011年9月6日)((PDF)(326KB)
- 第2版(2010年4月7日)((PDF)(326KB)
- 第1版(2009年8月24日)(PDF)(353KB)
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製造販売後調査等の様式
- 製造販売後調査等の様式(ver2.00)
EXCELファイル(XLS形式)です。 - 以下旧文書
- 製造販売後調査等の様式(ver1.10)
2012/4/2 ver.1.10からver.2.00へ変更
一括入力が可能なエクセルファイルです。以下の手順で使用してください。
製造販売後調査 申請手続き
- 1)製造販売後調査等の様式 (Ver.2.00) (Excelファイル)にて、「入力画面」タブの 1. 新規申請入力画面を選択してください。
- 2)新規申請 新規申請項目をバルーンの注意文を確認しながら入力する。
- 3)入力後、新規申請シートに切り替えて印刷してください。
- 4)文字数等制限があり印刷文を確認してください。
(はみ出し等有ってもそのままにしてその旨申し出てください) - 5)実施要項、調査票と共に治験推進部でのヒアリングを受けてください。
(県外の場合等、メールで事前に書類確認が可能です。)
宛先: chiken@hp.okayama-u.ac.jp 治験薬管理 出石 通博 宛
(全例調査等通常と異なる項目有ればメールに記載して下さい)
- 6)治験推進部事務部門での修正指示に従って訂正してください。
- 7)社判、社長印を押印し、責任医師の捺印を取得してください。
- 8)様式3、4を18部コピーし、必要に応じホチキスで止めるなどしてIRB審査資料を準備してください。
- 9)A4タックシールに宛先印刷したものを1部添付してください。必ず担当者氏名を記載ください。
(何度かの契約書等郵送しますため10連以上お願いします。) - 10)申請時提出する書類を各1部余分にコピーし、実施要項、調査票と共にグレーのフラットファイル綴じ、表、背表紙(課題名、社名のみで良い)を記載し、治験推進部保管用資料として準備してください。
- 11)治験推進部の書類受付担当者に提出してください。
- 12)申請書類受付後、それぞれ月の10日、20日、末日を締切として契約手続きを行い、締切日より10日程度で契約締結いたします。
例) 4月11日に申請した場合、4月20日にて締切り、5月1日付け契約締結となります。ただし、契約締結予定日が土日祝日の場合は翌営業日となります。 - 13)契約締結日以降、契約書2部、請求書、経費算定明細書、製造販売後調査等結果通知書、製造販売後調査等分担医師リスト (分担医師がいる場合) を発送します。
- 14)契約書に押印し、2部ともご返送ください。また、請求書の振込期限に間に合うよう研究費をお振り込みください。
- 15)契約書の責任医師欄に署名を取得した後、病院調印を押印の上、1部を返送します。
- 16)契約期間の延長、症例数・調査票数の変更、責任医師・分担医師の変更が生じたときは、製造販売後調査等の様式(Ver.2.00)エクセルファイルの変更手続き欄に入力してプリントアウトし、治験推進部で事前確認を受ける等所定の手続きをし行ってください。
- 17)終了、中止時には製造販売後調査終了(中止)報告書を提出してください。

