岡山市医師会

岡山大学医学部附属病院

循環器内科

難治性頻脈性不整脈に対する非薬物療法

　従来、抗不整脈剤による薬物療法が中心であった頻脈性不整脈の治療は、1990年代以降にカテーテルアブレーション法や植込み型除細動器が治療に導入され大きく変化しました。

カテーテルアブレーション
　高周波を用いたカテーテルアブレーション法は、特殊な電極カテーテルを経静脈的あるいは経動脈的に心腔内に挿入し、電気生理学的検査の結果をもとに頻拍の起源を同定し、先端から高周波通電を行うことによってその部位の組織温度を上昇させて不整脈の起源を焼灼する根治療法です。すでにWPW症候群に代表される発作性上室性頻拍や心房粗動ではカテーテルアブレーション法の有効性と安全性は広く認識されており、薬物治療に代わる第一選択治療として確立されていますが、最近では心房細動に対しても適応が拡大されつつあります。心房細動は日常臨床で遭遇する頻度が高い不整脈です。抗不整脈薬と抗凝固療法を組み合わせた薬物治療が第一選択ですが、なかに薬物療法で十分な症状の抑制が困難な症例があり治療に難渋することが少なくありません。そのような症例に対し肺静脈と左心房の接合部を焼灼して電気的に離断する方法が近年注目され、当科においてもこの方法を導入して比較的良好な成績を収めています。ただし、器質的心疾患の合併によって心房細動の病態は複雑で幅があるため、他の上室性頻拍の場合のようにカテーテルアブレーション単独で根治することは困難であるのが現状です。今後の研究の進歩により発展が期待される治療方法です。

植込み型除細動器
　植込み型除細動器は、心室頻拍や心室細動の発生を自動的に感知して心室ペーシングによる頻拍停止や除細動を行う植込み型の機械です。日本では欧米に比べ約10年導入が遅れましたが、1996年に保険承認され、限定された認定施設でのみ植込みが可能となっています。初期の機種では開胸手術が必要でしたが、最新の機種では小型化され人工ペースメーカーと同様の侵襲性の低い手術で植込みが可能となりました。当科では心臓外科の協力のもとに現在までに50例あまりの症例に植え込み行っています。心室頻拍や心室細動を発症する患者の大半は陳旧性心筋梗塞や心筋症に合併しており低心機能状態であるため最近では、抗不整脈剤の陰性変力作用、催不整脈作用が懸念され植込み型除細動器による治療が重要な役割を果たすようになっています。

両心室ペーシング
　ペーシング治療は単に徐脈性不整脈の治療にとどまらず近年では、重症心不全の治療にも用いられるようになりました。NYHA心機能分類でⅢ度以上の重症心不全患者に対し心不全の改善に両心室ペーシングが有効であることが明らかになり、注目されています。この方法は、拡張型心筋症や広範囲な心筋梗塞によって左脚ブロック型の心室内刺激伝導障害を呈する患者、またはすでに刺激伝導系の傷害のために人工ペースメーカーが植え込まれている患者において従来の右室心尖部からのペーシングに加え、冠静脈洞から左室側壁に伸びる静脈内にペーシングリードを配置して左室側からペーシングを行うものです。左室側からのペーシングにより左室の電気的興奮の遅れを改善し左右の心室収縮の同期性が高められて血行動態が改善され、心不全の症状も改善します。現在のところ専用のペーシングリード、ペースメーカーが未承認のため既存の機種を組み合わせて植込み手術を行っていますが2003年度中には専用機種が保険承認される見通しで、今後期待できる治療方法です。

原発性肺高血圧に対するPGI2（フローラン）治療
　当院が肺移植の認定施設に指定されていることから全国から原発性肺高血圧の患者が紹介され、第二外科と連携しながら治療を行っています。従来、原発性肺高血圧には有効な治療方法がなく多くの患者が診断確定後、半年から1年間のうちに死亡しておりましたが、PGI2（フローラン）の点滴静注薬が使用できるようになったおかげで患者の生命予後、QOLは明らかに改善されました。ただ、導入時には血行動態の変化が起こりやすいため細心の注意をはらう必要があります。当科では、すでに30例あまりの症例に対し導入し、良好な成績を得ています。