紹介患者予約について

医科

◎「ＦＡＸによる上部消化管内視鏡検査予約」については，こちら

医科紹介患者診療予約について

本院は地域医療機関との連携を強化し，病院機能を分担することによって医療資質の向上と患者サービスを充実するために，地域医療連携室を開設しています。
主として患者の皆さまの医療福祉相談，看護・介護相談，制度に関する相談，患者の皆さまの経済的・心理的・社会的問題の解決への相談，在宅療養・転院など退院に伴う相談などを行い，患者の皆さまが地域で継続性のある適切な医療を受けれるように地域の医療機関をはじめ医療行政機関との連携を行っています。

さらなる地域医療連携の推進を図るため，
紹介患者さんの診療予約受付を地域医療連携室において行うこととします。

本院【医科】への紹介方法

『 ＦＡＸ診療申込書 』
  1. 本院の 『 ＦＡＸ診療申込書 』 の様式です。
  2. この 『 ＦＡＸ診療申込書 』 により受け付けます。
  3. 診察日に関しましては，当院の外来診療医日割表をご参照ください。
  4. 受付日（月〜金曜日）の１６時までに本申込書を送信いただければ，速やかにＦＡＸで 『 外来予約票 』 を返信いたします。
    １６時以降の送信の場合 『 外来予約票 』を翌日（翌日が土・日・祝祭日等を除く）の１０時までに返信いたします。
  5. 患者さんのプライバシー保護にご配慮ください。
  6. 本様式がなくなりましたら，地域医療連携室までお申し出ください。
    直ちに送付いたします。
    なお，『ＦＡＸ診療申込書』の様式は様式ダウンロードのページからもダウンロードできます。
『 外来予約票 』
  1. 返信した 『 外来予約表 』 と貴院で作成した”診療情報提供書”を患者さんにお渡しください。

紹介患者さんの外来診療受付の流れ

問い合わせ先

地域医療連携室（医科）への紹介ＦＡＸ診療申込みや問い合わせなどは，下記へお願いします。

地域医療連携室（医科）
（医科外来診療棟１階）		 電　話）０８６−２３５−７２０５ 診　　療　　日
（土・日・祝日・１２／２９〜１／３を除く）
８：３０〜１７：１５　電話応対
ＦＡＸ ）０８６−２３５−６７６１ 随　　時　　受　　付

様式ダウンロード

診療情報提供書の様式

以下の様式をダウンロードの上，プリントアウトして，紹介状としてご使用ください。
紹介状に必要事項を記入の上，患者さんに持参していただいてください。
なお，貴院用の紹介状の写しはコピーで保管してください。

OCKD-NET専用の様式

ＦＡＸ診療申込書の様式

以下の様式をダウンロードの上，プリントアウトして，ＦＡＸ診療申込書としてご使用ください。

OCKD-NET専用の様式

ＦＡＸによる上部消化管内視鏡検査予約について

『上部消化管内視鏡検査予約申込書』
  1. 本院光学医療診療部の『FAX上部消化管内視鏡検査予約申込書』の様式です。
  2. この『FAX申込書』により上部消化管内視鏡検査予約を受け付けます。
  3. 検査日は平日（月〜金）の午前中です。ご希望日は必ず第三希望までご記入ください。不明な点がございましたら，7.までご連絡ください。
  4. 本申込書をFAX送信していただければ，できるだけすみやかにFAXで「予約票」を返信いたしますので患者さんにもお渡しください（当日持参していただきます）。
  5. 降圧剤を内服中の方は検査当日早朝起床時に内服していただくようご指示お願い申し上げます。
  6. 抗凝固剤を内服中の方で休薬可能な方はその旨ご指示お願い申し上げます。
  7. FAX送信先・連絡先電話番号　086-235-7670（光学医療診療部直通）
  8. なお，大腸内視鏡検査についてはFAXでの予約はまだ対応できておりませんので，その旨ご了承のほどお願い申し上げます。
FAX上部消化管内視鏡検査予約申込書の様式

以下の様式をダウンロードの上，プリントアウトしてFAX上部消化管内視鏡検査予約申込書としてご使用ください。

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