「不妊･不育とこころの相談室」予約票・質問票
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	A．いる　B．いない
	回答（　　　　　　　　）
５．お住まいの都道府県、市町村をお教えください。（必須）
	回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
６．相談室での相談をご希望の方は、ご希望の年月日と時刻をお教えください。
（開所時間は月曜日・水曜日・金曜日の午後1時～5時です。）
	回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
７．ご相談の内容についてお教えください。（必須）
	A．不妊症について	B．不育症について
	C．思春期の問題について	D．月経について
	E．性感染症について	F．避妊について		
	G．性別の違和感について	H．肥満・やせについて
	I．その他
	回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
８．ご相談の詳しい内容についてお教えください。（相談室へ起こしの方は希望者のみ）
	回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

９．メールまたは電話での連絡先をお教えください。（必須）
	回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

１０．相談室のことはどこでお知りになりましたか？
　　　　A．インターネットで	　　B．病院でパンフレットを見て
	C．公共施設でパンフレットを見て	   D．病院で勧められて
	E．新聞を見て	 　　　　　　　    F．テレビを見て		
	G．雑誌を見て　　　　　　　	H．県の広報誌を見て
	I．友人や家族に勧められて　　　　　J. 相談室の利用者に勧められて
　　　　K. その他

	回答（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

１１．ご希望のご連絡方法に○をつけてください。
　　　　A.メール　（メールアドレス：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　B.ＦＡＸ　（ＦＡＸ番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　
　※メールでお問い合わせをいただいた場合、回答はＰＣメールで送られます。着信拒否になっていないか、設定にご注意ください。また、「funin@okayama-u.ac.jp」からのメールが届くよう、設定をお願いいたします。
　
　
　相談室のご予約の場合は，ご希望の連絡方法にてご連絡いたしますので、お待ちください。ご連絡がなかなか届かない場合は，開所時間中の電話でのご確認をお勧めします．
　ご相談の場合は，内容によっては回答までにしばらくかかる場合があります．ご了承ください．
　ＦＡＸをご利用の方は，この用紙をプリントアウトしご使用ください．
	
専用ダイヤル086-235-6542（電話・FAX兼用）
E-mailアドレスfunin@cc.okayama-u.ac.jp