○岡山大学病院諸料金規程
平成16年4月1日
岡大医歯病規程第2号
(趣旨)
第1条 この規程は，岡山大学病院(以下「病院」という。)において徴収する診療等に関する料金の額及びその徴収方法について定めるものとする。
(診療等の料金)
第2条 病院で徴収する診療等の料金は，次に掲げるもののほか，健康保険法及び高齢者の医療の確保に関する法律の規定に基づく診療報酬の算定方法(平成20年厚生労働省告示第59号)の別表第1医科診療報酬点数表(以下「医科点数表」という。)及び別表第2歯科診療報酬点数表(以下「歯科点数表」という。)並びに厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法(平成20年厚生労働省告示第93号)の別表に定める点数に10円(健康保険によらない交通事故に係る診療等にあっては20円とし，外国人患者(日本国内で有効な公的健康保険を有さない)に係る診療等(病院長が特に認めた場合を除く。)にあっては30円とする。)を乗じて得た額(ただし，消費税法［昭和63年法律第108号］の規定により，消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額)とする。
イ 特別室等使用料
病院(本院) | |
室名 | 使用料 |
円 | |
特別室S | 165,000(150,000) |
特別室 | 37,400(34,000) |
差額室A | 17,600(16,000) |
差額室B | 14,300(13,000) |
差額室C | 9,900(9,000) |
差額室D | 2,970(2,700) |
差額室E | 2,750(2,500) |
差額室F | 4,400(4,000) |
差額室G | 4,400(4,000) |
注
1 1日につき上記の金額を加算する。
2 消費税法で非課税とされる医師，助産師その他医療に関する施設の開設者による助産に係る資産の譲渡等(以下「助産に係る資産の譲渡等」という。)に該当する場合については括弧内の料金とする。
ロ 分べん介助料(助産に係る資産の譲渡等のため非課税)
1) 1児の場合 280,000円
1児を超えるときは1児増すごとに 210,000円
2) 分べん終了時刻が診療時間外の場合は，1)の額にそれぞれ100分の20を乗じて得た額を加算する。
3) 分べん終了時刻が深夜・休日の場合は，1)の額にそれぞれ100分の25を乗じて得た額を加算する。
4) 産科医療保障制度の保険料掛金 1児につき 12,000円
ハ 新生児管理保育(助産に係る資産の譲渡等のため非課税)
新生児室料 1日につき 1,700円
新生児介補料 1日につき 4,300円
ニ 乳児介補料 1日につき 626円(570円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
ホ 文書料(法令に基づき無料で交付すべきものを除く。)，翻訳料及び文書発送料
消費税法で非課税とされる精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の規定に基づく医療に該当する場合については括弧内の料金とする。
診断書料 1通につき 3,300円(3,000円)
死亡診断書(死体検案書)料 1通につき 3,300円
特殊診断書料 1通につき 7,700円
証明書料 1通につき 3,300円
特殊証明書料 1通につき 5,500円
英文文書料 1通につき 7,700円
口述料 1件につき 10,450円
性別診断書料(新たに記載を要する場合) 1通につき 7,930円
〃 (既に他の医師により記載がある場合) 1通につき 4,190円
渡航ワクチン外来に関する英文証明書料 1通につき 5,500円
渡航ワクチン外来に関する英文診断書料(テ 渡航ワクチン外来に規定する渡航に伴う健康診断料に含まれる健康診断書を除く。) 1通につき 5,500円
翻訳料(文書を英語以外の言語に翻訳する場合) 1通につき 8,800円
文書発送料(文書を郵便により交付する場合)
当該郵送に必要となる日本郵便株式会社が定める第一種郵便物の料金
ヘ 再発行料(患者の責による紛失等の場合)
院外処方せん 1件につき 802円
診療明細書 1件につき 3,300円
ト 薬剤容器料 1個につき 110円(100円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
チ 先天性代謝異常検査(ガスリー法)採血料(助産に係る資産の譲渡等のため非課税) 1回につき 2,800円
リ 拡大新生児スクリーニング検査(助産に係る資産の譲渡等のため非課税) 1回につき 7,000円
ヌ 避妊リング挿入(超音波検査料を含む。) 1回につき 33,000円
ル 避妊リング抜去 1回につき 11,000円
ヲ 歯科領域の諸料金 別表第1のとおり
ワ 先進医療料 1回につき
テモゾロミド用量強化療法 93,168円
生体肝移植術 切除が不可能な転移性肝がん(大腸がんから転移したものであって，大腸切除後の患者に係るものに限る。) 2,623,900円
生体肝移植術 切除が不可能な肝門部胆管がん 88,061円
膵神経内分泌腫瘍に対する超音波内視鏡ガイド下エタノール注入療法 108,557円
国内完結型マルチプレックスがん遺伝子パネル検査 592,829円
カ 患者申出療養 1回につき
マルチプレックス遺伝子パネル検査による遺伝子プロファイリングに基づく分子標的治療 523,660円
ヨ 診療時間以外の時間における診療に係る特別の料金
緊急の受診の必要性はないが，患者が自己の都合により診察を希望し，受診した場合に限る。 13,200円
タ 特定機能病院の初・再診に係る特別の料金
初診
他の保険医療機関等からの紹介状なしに受診した場合。ただし，緊急その他やむを得ない事情がある場合を除く。
医科 13,200円(12,000円)
歯科 5,500円(5,000円)
再診
他の病院又は診療所に対し文書による紹介を行う旨の申出を行ったにもかかわらず，受診した場合。ただし，緊急その他やむを得ない事情がある場合を除く。
医科 3,300円(3,000円)
歯科 2,090円(1,900円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
レ 治験に係る療養で保険外併用療養費支給対象外となる料金については，第1項の本文に規定する額を準用する。
ソ 厚生労働大臣が定める方法により計算した入院期間が180日を超える入院に係る特別の料金
病院(本院) 1日につき 3,003円
ツ 削除
ネ 岡山大学病院診療情報開示要項に基づく診療録等の複写に要する費用については，次のとおりとする。
診療録等複写料(電子式複写) 1枚につき 20円
〃 (CD―R,DVD―Rによるもの) 1枚につき 2,723円
X線フィルム複写料 1枚につき
半切 827円
大角 690円
大四ツ切 585円
四ツ切 491円
六ツ切 376円
X線画像複写料(CD―R,DVD―Rによるもの) 1枚につき 2,723円
ナ 使用薬剤の薬価(薬価基準)(平成20年厚生労働省告示第60号)に収載されている医薬品の薬事法に基づく用法，用量，効能又は効果と異なる投与に係る特別の料金 保険外併用療養費に係る厚生労働大臣が定める医薬品等(平成18年厚生労働省告示第498号)第5号に定める医薬品については，当該医薬品について薬価基準の別表に定められた価格とする。ただし，消費税法の規定により，消費税が課される診療等の料金については，その額に100分の110を乗じて得た額とする。
ラ 厚生労働大臣の定める評価療養，患者申出療養及び選定療養(平成18年厚生労働省告示第495号)第二条第15号に規定する選定療養については，当該長期収載品の薬価から，当該長期収載品の後発医薬品の薬価を控除して得た価格に4分の1を乗じて得た価格を用いて算定した点数に10円を乗じて得た額とする。ただし，消費税法の規定により，消費税が課される場合には，その額に100分の110を乗じて得た額とする。
ム 医科点数表及び歯科点数表に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定める診療(平成18年厚生労働省告示第498号)の費用については，検査にあっては各点数表の区分に応じた点数に，リハビリテーションにあっては特掲診療料の施設基準等(平成20年厚生労働省告示第63号)に基づき承認を受けた区分に応じた点数に10円を乗じて得た額とする。ただし，消費税法の規定により，消費税が課される場合には，その額に100分の110を乗じて得た額とする。
ウ セカンドオピニオン外来相談料 60分(紹介医への報告書作成15分を含む)まで 44,000円
原則1人60分以内(延長はなし)
ヰ 複数メニューの選択料金
1食につき 朝食 55円(50円)
1食につき 昼食 220円(200円)
1食につき 夕食 220円(200円)
消費税法で非課税とされる助産に係る資産の譲渡等に該当する場合については括弧内の料金とする。
ノ 遺伝カウンセリング料
初回 7,150円(3,575円)
2回目以降 1回につき 3,575円(3,575円)
院内紹介の場合は，括弧内の料金とする。
オ OncoPrimeがん遺伝子検査料
検査料
1回につき 963,000円
検体組織の状態等に起因する解析中止となった場合 382,000円
FFPEからのDNA抽出・クオリティチェックの結果，中止となった場合 52,000円
ク P5がんゲノムレポート料(52遺伝子)
検査料
1回につき 594,000円
検体組織の状態等に起因する解析中止となった場合 185,000円
FFPEからのDNA抽出・クオリティチェックの結果，中止となった場合 58,000円
ヤ 医療事故調査制度に係る料金
解剖料
病理解剖受託料 1回につき 550,000円
遺体保管料 1体につき
24時間まで 7,700円
24時間を超え36時間まで 11,550円
36時間を超え48時間まで 15,400円
48時間超えるとき15,400円に12時間毎に加算 3,850円
遺体搬送料 1体につき 実費
外部調査(委員)委託料 1回1名につき 44,000円
同旅費 実費相当額
調査報告書作成料 1報告につき 220,000円
マ AI(死亡時画像診断)に係る料金 1件につき 19,250円
ケ PleSSisionがん遺伝子検査料
検査料
1回につき 471,000円
ライブラリ作成後解析中止となった場合 238,000円
DNA抽出後解析中止となった場合 199,000円
FFPEからのDNA抽出・クオリティチェックの結果，中止となった場合 52,000円
フ がん遺伝子検査説明料 33,000円
コ 妊娠と薬外来相談料 1回につき 11,000円(5,500円)
院内紹介の場合は，括弧内の料金とする。
エ P5がんゲノムレポート料(52遺伝子，MSI検査付)
検査料
1回につき 676,000円
検体組織の状態等に起因する解析中止となった場合 185,000円
FFPEからのDNA抽出・クオリティチェックの結果，中止となった場合 58,000円
テ P5がんゲノムレポートプラス料(161遺伝子)
検査料
1回につき 1,057,000円
検体組織の状態等に起因する解析中止となった場合 185,000円
FFPEからのDNA抽出・クオリティチェックの結果，中止となった場合 58,000円
ア 渡航ワクチン外来
相談料 1回につき 3,190円
ワクチン接種料 1回につき
A型肝炎ワクチン(エイムゲン) 8,030円(7,227円)
B型肝炎ワクチン(ビームゲン 0.5ml) 5,830円(5,247円)
B型肝炎ワクチン(ヘプタバックス) 5,830円(5,247円)
破傷風ワクチン(沈降破傷風トキソイドキット) 4,400円(3,960円)
狂犬病ワクチン(ラビピュール) 15,400円(13,860円)
3種混合(DPT)ワクチン(トリビック) 4,950円(4,455円)
3種混合(DPT)＋ポリオワクチン(クアトロバック) 10,560円(9,504円)
2種混合(DT)ワクチン(沈降ジフテリア破傷風混合トキソイドDTビック) 4,730円(4,257円)
日本脳炎ワクチン(ジェービックV) 6,930円(6,237円)
麻疹・風疹ワクチン(ミールビック) 10,010円(9,009円)
麻疹ワクチン(乾燥弱毒生麻しんワクチン) 6,490円(5,841円)
風疹ワクチン(乾燥弱毒生風しんワクチン) 6,270円(5,643円)
おたふくかぜワクチン(乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン) 6,490円(5,841円)
水痘ワクチン(乾燥弱毒生水痘ワクチン) 8,250円(7,425円)
ポリオ単独ワクチン(イモバックスポリオ) 9,350円(8,415円)
肺炎球菌ワクチン(ニューモバックスNP) 7,920円(7,128円)
肺炎球菌ワクチン(プレベナー13) 11,330円(10,197円)
肺炎球菌ワクチン(バクニュバンス水性懸濁注シリンジ) 12,320円(11,088円)
インフルエンザ桿菌ワクチン(アクトヒブ) 8,250円(7,425円)
髄膜炎菌ワクチン(メンクアッドフィ) 23,000円(20,700円)
帯状疱疹ワクチン(シングリックス) 21,340円(19,206円)
RSウイルスワクチン(アレックスビー) 28,380円(25,542円)
渡航に伴う健康診断料
身長，体重，視力及び聴力の検査並びに血圧の測定(以下「基本項目」という。)に健康診断書(英文を含む。)1通の作成を含む料金を2,500円(2,250円)とし，基本項目以外の健診項目については第1項本文に規定する額を準用した額を加算した額
岡山大学の学生の場合については括弧内の料金とする。
サ ルームA又はルームB使用料 1日につき 2,640円
キ 子宮頸がんワクチン接種料 1回につき
子宮頸がんワクチン(ガーダシル) 16,500円
子宮頸がんワクチン(シルガード9) 26,180円
2 社会保険，社会福祉等関係法令に基づく患者又は費用負担等について，特段の協定等を行っている患者に係る診療等に関する料金の額及びその徴収方法は，前項に定めるところによるほか，当該法令又は協定等の定めるところによる。
3 前2項の規定にかかわらず，同項の規定により難いものについては，個々の診療等の料金徴収の都度病院長が定める。
(特別室等の使用料)
第3条 入院又は退院当日の特別室等使用料は，入院又は退院時の時間にかかわらず1日分の料金とする。
2 転室した日の特別室等使用料は，転入した室の料金とする。
3 患者の希望により，病室の患者収容定員を減じて入室させた場合の特別室等使用料は，当該病室の等級を相当級に繰り上げた額を基準としてその都度病院長が定める。
(診療料金等の徴収時期)
第4条 外来患者に係る診療等の料金は原則として前納とし，入院患者に係る診療等の料金(以下「入院料金」という。)は毎月1日又は入院日から当月の末日までの料金を翌月に徴収する。ただし，退院の場合にあっては，当月の退院日までの料金を退院時に徴収する。
(入院預り金)
第4条の2 病院に入院する場合，原則として，一連の入院につき100,000円を入院預り金として，入院手続き時に徴収しておくものとする。
一 入院に伴う自己負担のない見込みである場合
二 入院料金について，クレジットカード支払申込書を提出した場合
三 その他病院長が特に認めた場合
4 入院預り金は，前条に定める入院料金の徴収時期に精算する。
(雑則)
第5条 この規程の施行に必要な事項は，別に定める。
附則
この規程は，平成16年4月1日から施行する。
附則(平成16年7月16日規程第7号)
この規程は，平成16年7月16日から施行する。
附則(平成16年8月1日規程第8号)
この規程は，平成16年8月1日から施行する。
附則(平成16年12月1日規程第11号)
この規程は，平成16年12月1日から施行する。
附則(平成17年7月26日規程第4号)
この規程は，平成17年9月1日から施行する。
附則(平成17年8月30日規程第5号)
この規程は，平成17年9月1日から施行する。
附則(平成17年11月1日規程第6号)
この規程は，平成17年11月1日から施行する。
附則(平成18年1月24日規程第1号)
この規程は，平成18年2月1日から施行する。
附則(平成18年3月31日規程第3号)
この規程は，平成18年4月1日から施行する。
附則(平成18年4月25日規程第5号)
この規程は，平成18年5月1日から施行する。
附則(平成18年6月27日規程第7号)
この規程は，平成18年7月1日から施行する。
附則(平成18年7月25日規程第8号)
この規程は，平成18年8月1日から施行する。
附則(平成18年9月26日規程第10号)
この規程は，平成18年10月1日から施行する。
附則(平成19年3月27日規程第2号)
この規程は，平成19年4月1日から施行する。
附則(平成19年4月24日規程第6号)
この規程は，平成19年5月1日から施行する。
附則(平成19年5月9日規程第7号)
この規程は，平成19年5月16日から施行する。
附則(平成19年6月26日規程第8号)
この規程は，平成19年8月1日から施行する。
附則(平成19年8月28日規程第10号)
この規程は，平成19年9月1日から施行する。
附則(平成19年9月26日規程第12号)
この規程は，平成19年10月1日から施行する。
附則(平成19年12月26日規程第13号)
この規程は，平成20年1月1日から施行する。
附則(平成20年1月29日規程第1号)
この規程は，平成20年2月1日から施行する。
附則(平成20年2月26日規程第3号)
この規程は，平成20年3月24日から施行する。
附則(平成20年3月25日規程第5号)
この規程は，平成20年4月1日から施行する。
附則(平成20年4月30日規程第9号)
この規程は，平成20年5月1日から施行する。
附則(平成20年6月24日規程第12号)
この規程は，平成20年7月1日から施行する。
附則(平成20年7月29日規程第13号)
この規程は，平成20年8月1日から施行する。
附則(平成20年8月26日規程第16号)
この規程は，平成20年9月1日から施行する。
附則(平成20年10月28日規程第18号)
この規程は，平成20年11月1日から施行する。
附則(平成20年12月24日規程第19号)
この規程は，平成21年1月1日から施行する。
附則(平成21年1月27日規程第1号)
この規程は，平成21年2月1日から施行する。
附則(平成21年3月31日規程第4号)
この規程は，平成21年4月1日から施行する。
附則(平成21年4月28日規程第11号)
この規程は，平成21年5月1日から施行する。
附則(平成21年5月26日規程第12号)
この規程は，平成21年6月1日から施行する。
附則(平成21年6月23日規程第14号)
この規程は，平成21年7月1日から施行する。
附則(平成21年7月28日規程第15号)
この規程は，平成21年8月1日から施行する。
附則(平成21年8月25日規程第16号)
1 この規程は，平成21年9月1日から施行する。
2 平成21年10月1日から平成23年3月31日までの間に出産することが見込まれる者が，当該出産のため入院する場合に係る第4条の2第1項の規定の適用については，別表第5(2)中「受領委任払の手続きをした場合」とあるのは，「医療機関等への直接支払制度を活用する場合」とし，「380,000」とあるのは，「420,000」とする。
附則(平成21年10月27日規程第17号)
1 この規程は，平成21年11月1日から施行する。
2 この規程施行の際，既に特別室等に入室している者が引き続き同室を使用する場合の特別室等使用料については，従前の金額とする。
附則(平成21年12月1日規程第18号)
この規程は，平成21年12月1日から施行する。
附則(平成22年1月26日規程第1号)
この規程は，平成22年1月26日から施行し，平成21年10月1日から適用する。
附則(平成22年1月26日規程第2号)
この規程は，平成22年2月1日から施行する。
附則(平成22年3月30日規程第4号)
この規程は，平成22年4月1日から施行する。
附則(平成22年5月25日規程第5号)
この規程は，平成22年6月1日から施行する。
附則(平成22年5月25日規程第6号)
1 この規程は，平成22年7月1日から施行する。
2 この規程施行の際，既に差額室Dに入室している者が引き続き同室を使用する場合の使用料については，従前の金額とする。
附則(平成22年7月27日規程第8号)
この規程は，平成22年8月1日から施行する。
附則(平成22年8月24日規程第9号)
この規程は，平成22年9月1日から施行する。
附則(平成22年9月28日規程第10号)
この規程は，平成22年10月1日から施行する。
附則(平成22年10月26日規程第13号)
この規程は，平成22年11月1日から施行する。
附則(平成22年11月30日規程第15号)
この規程は，平成22年12月1日から施行する。
附則(平成22年12月28日規程第17号)
この規程は，平成23年1月1日から施行する。
附則(平成23年5月31日規程第3号)
この規程は，平成23年6月1日から施行する。
附則(平成23年7月26日規程第4号)
この規程は，平成23年8月1日から施行する。
附則(平成23年8月30日規程第6号)
この規程は，平成23年9月1日から施行する。
附則(平成24年2月28日規程第2号)
この規程は，平成24年3月1日から施行する。
附則(平成24年3月29日規程第5号)
この規程は，平成24年4月1日から施行する。
附則(平成24年4月24日規程第6号)
この規程は，平成24年5月1日から施行する。
附則(平成24年7月24日規程第8号)
この規程は，平成24年8月1日から施行し，平成24年4月1日から適用する。
附則(平成24年8月28日規程第9号)
この規程は，平成24年9月1日から施行する。
附則(平成24年10月23日規程第11号)
この規程は，平成24年11月1日から施行する。
附則(平成25年4月23日規程第5号)
この規程は，平成25年5月1日から施行する。
附則(平成25年5月28日規程第7号)
この規程は，平成25年6月1日から施行する。
附則(平成25年7月23日規程第8号)
この規程は，平成25年8月1日から施行する。
附則(平成25年9月25日規程第10号)
この規程は，平成25年10月1日から施行する。
附則(平成25年11月7日規程第11号)
この規程は，平成25年11月7日から施行し，平成23年4月1日から適用する。
附則(平成25年11月26日規程第13号)
1 この規程は，平成25年12月1日から施行する。
2 この規程施行日前に，改正前の第2条第1項ヲの規定に基づく別表第1に掲げる診療区分及び金額に同意している場合は，改正後の規定にかかわらず，その同意した部位に係る診療が終了するまでの当該部位の診療料金については，再診料及び検査に係る料金を除き，従前の金額により算定するものとする。
附則(平成26年3月25日規程第2号)
この規程は，平成26年4月1日から施行する。
附則(平成26年9月24日規程第5号)
この規程は，平成26年10月1日から施行する。
附則(平成26年11月26日規程第6号)
この規程は，平成26年12月1日から施行する。
附則(平成26年12月24日規程第7号)
この規程は，平成27年1月1日から施行する。
附則(平成27年1月27日規程第2号)
この規程は，平成27年2月1日から施行する。
附則(平成27年3月24日規程第4号)
この規程は，平成27年4月1日から施行する。
附則(平成27年7月28日規程第9号)
この規程は，平成27年8月1日から施行する。
附則(平成27年10月27日規程第10号)
この規程は，平成27年11月1日から施行する。
附則(平成28年2月23日規程第1号)
この規程は，平成28年3月1日から施行する。
附則(平成28年3月31日規程第5号)
この規程は，平成28年4月1日から施行する。
附則(平成28年4月26日規程第6号)
この規程は，平成28年5月1日から施行する。
附則(平成28年6月28日規程第7号)
この規程は，平成28年7月1日から施行する。
附則(平成28年8月23日規程第8号)
この規程は，平成28年9月1日から施行する。
附則(平成28年9月27日規程第9号)
この規程は，平成28年10月1日から施行する。
附則(平成28年10月25日規程第10号)
この規程は，平成28年11月1日から施行する。
附則(平成28年11月29日規程第11号)
この規程は，平成28年12月1日から施行する。
附則(平成29年1月24日規程第1号)
この規程は，平成29年2月1日から施行する。
附則(平成29年3月28日規程第7号)
この規程は，平成29年4月1日から施行する。
附則(平成29年5月23日規程第10号)
この規程は，平成29年6月1日から施行する。
附則(平成29年6月27日規程第11号)
この規程は，平成29年7月1日から施行する。
附則(平成29年7月25日規程第13号)
この規程は，平成29年8月1日から施行する。
附則(平成29年8月29日規程第14号)
この規程は，平成29年9月1日から施行する。
附則(平成29年9月26日規程第17号)
この規程は，平成29年10月1日から施行する。
附則(平成29年11月28日規程第20号)
この規程は，平成29年12月1日から施行する。
附則(平成29年12月26日規程第21号)
この規程は，平成30年1月1日から施行する。
附則(平成30年1月23日規程第2号)
1 この規程は，平成30年4月1日から施行する。
2 この規程施行の際，既に特別室等に入室している者が引き続き同室を使用する場合の特別室等使用料については，従前の金額とする。
附則(平成30年2月28日規程第3号)
この規程は，平成30年3月1日から施行する。
附則(平成30年3月27日規程第5号)
この規程は，平成30年4月1日から施行する。
附則(平成30年6月26日規程第12号)
この規程は，平成30年7月1日から施行する。
附則(平成30年7月24日規程第13号)
この規程は，平成30年8月1日から施行する。
附則(平成30年8月28日規程第15号)
この規程は，平成30年9月1日から施行する。
附則(平成30年9月26日規程第16号)
この規程は，平成30年10月1日から施行する。
附則(平成30年12月26日規程第17号)
この規程は，平成31年1月1日から施行する。
附則(平成31年1月29日規程第1号)
1 この規程は，平成31年4月1日から施行する。
2 この規程施行の際，既に差額室D等に入室している者が引き続き同室を使用する場合の特別室等使用料については，従前の金額とする。
附則(平成31年3月26日規程第3号)
この規程は，平成31年4月1日から施行する。
附則(平成31年4月23日規程第6号)
この規程は，令和元年5月1日から施行する。
附則(令和元年9月25日規程第9号)
この規程は，令和元年10月1日から施行する。
附則(令和元年10月29日規程第10号)
この規程は，令和元年11月1日から施行する。
附則(令和元年11月26日規程第12号)
この規程は，令和元年12月1日から施行する。
附則(令和元年12月24日規程第13号)
この規程は，令和2年1月1日から施行する。
附則(令和2年3月24日規程第2号)
この規程は，令和2年4月1日から施行する。
附則(令和2年4月28日規程第4号)
この規程は，令和2年5月1日から施行する。
附則(令和2年5月13日規程第5号)
この規程は，令和2年6月1日から施行する。
附則(令和2年8月25日規程第7号)
この規程は，令和2年9月1日から施行する。
附則(令和2年9月29日規程第9号)
この規程は，令和2年10月1日から施行する。
附則(令和2年10月27日規程第10号)
この規程は，令和2年11月1日から施行する。
附則(令和2年11月25日規程第12号)
この規程は，令和2年12月1日から施行する。
附則(令和3年5月31日規程第10号)
この規程は，令和3年6月1日から施行する。
附則(令和3年9月28日規程第12号)
この規程は，令和3年10月1日から施行する。
附則(令和3年10月26日規程第13号)
この規程は，令和3年11月1日から施行する。
附則(令和3年12月15日規程第14号)
この規程は，令和4年1月1日から施行する。
附則(令和4年1月25日規程第1号)
この規程は，令和4年2月1日から施行する。
附則(令和4年4月13日規程第2号)
この規程は，令和4年4月13日から施行し，令和4年4月1日から適用する。
附則(令和4年7月26日規程第6号)
この規程は，令和4年8月1日から施行する。
附則(令和4年9月27日規程第8号)
この規程は，令和4年10月1日から施行する。
附則(令和5年1月24日規程第1号)
この規程は，令和5年2月1日から施行する。
附則(令和5年2月2日規程第2号)
この規程は，令和5年2月2日から施行し，令和4年8月12日から適用する。
附則(令和5年2月28日規程第3号)
この規程は，令和5年3月1日から施行する。
附則(令和5年3月28日規程第4号)
この規程は，令和5年4月1日から施行する。
附則(令和5年4月25日規程第7号)
この規程は，令和5年5月1日から施行する。
附則(令和5年6月7日規程第8号)
この規程は，令和5年7月1日から施行する。
附則(令和5年10月26日規程第11号)
この規程は，令和5年11月1日から施行する。
附則(令和5年11月27日規程第12号)
この規程は，令和5年12月1日から施行する。
附則(令和5年12月26日規程第13号)
この規程は，令和6年2月1日から施行する。
附則(令和6年1月23日規程第1号)
この規程は，令和6年2月1日から施行する。
附則(令和6年4月23日規程第3号)
この規程は，令和6年5月1日から施行する。
附則(令和6年5月28日規程第5号)
この規程は，令和6年6月1日から施行する。
附則(令和6年6月25日規程第6号)
この規程は，令和6年7月1日から施行する。
附則(令和6年9月30日規程第7号)
この規程は，令和6年10月1日から施行する。
別表第1
歯科領域の諸料金
1 保険適用外の料金
区分 | 金額 |
円 | |
【予防系】 | |
歯科衛生実地指導料 | 880 |
口腔インプラント衛生指導料 | 2,200 |
歯面塗布料 | 2,707 |
フッ化物洗口管理料 | 1,870 |
検査料 | |
口臭検査料(ガスセンサー，官能検査) | 1,650 |
口腔乾燥検査料 | 2,750 |
口臭ガスクロマト検査料 | 5,158 |
唾液検査料 | 4,730 |
う蝕のリスク診断 | 4,290 |
機械的歯面清掃 | 2,755 |
口臭に関する相談料 | 4,180 |
健康管理に係る料金 | |
口腔機能管理料 | 1,100 |
口腔細菌定量検査 | 1,430 |
咬合圧検査 | 1,430 |
細菌叢解析 | 61,050 |
歯科相談料 | 4,180 |
舌圧検査 | 1,540 |
舌口唇運動機能検査 | 1,210 |
唾液検査(がんのスクリーニング) | 16,830 |
【保存系】 | |
診断料 | |
歯周疾患検査・診断料 | 10,235 |
レントゲン写真撮影・診断料加算 | 5,735 |
歯肉テスト料 | |
(ポケット浸出液定量) | 11,025 |
う蝕の電気診断料 | 3,765 |
処置料 | |
習慣矯正指導料 | 5,043 |
オーラルスクリーン料(装着料含む) | 29,563 |
〃監視料 | 4,510 |
ファルカプラスティー | 6,195 |
トンネリング | 10,292 |
歯根分割 | 11,193 |
オフィスブリーチ(1歯当り) | 7,150 |
オフィスブリーチ(タッチアップ・1歯当り) | 1,760 |
ホームブリーチ | 33,000 |
ホームブリーチ(カスタムトレー作製のみ) | 5,500 |
ホームブリーチ(タッチアップ・トレー代別) | 5,500 |
特殊レジンを用いた修復(1歯につき) | |
単純 | 13,640 |
複雑 | 16,720 |
ホワイトコート(1歯当り) | 1,100 |
ウォーキングブリーチ(1歯1回当り) | 1,100 |
直接覆髄法 | 37,400 |
歯槽骨欠損修復料 | |
リン酸カルシウム系等の人工骨 | 18,238 |
自家骨(口腔内) | 18,720 |
自家骨(口腔外) | 96,558 |
歯周形成術 | |
歯冠長延長術(クラウンレングスニング)(1歯につき) | 27,500 |
遊離歯肉移植術(1部位当り) | 33,000 |
結合組織移植術(1部位当り) | 33,000 |
困難加算(広範囲にわたる場合) | 16,500 |
歯肉切除術(3分の1顎につき) | 4,400 |
口腔衛生相談指導料(歯周疾患) | 10,240 |
病的移動歯の復位処置 | |
床装置によるもの | 34,418 |
アップライトを主にしたもの | 45,545 |
歯の挺出 | |
磁性アタッチメント応用法 | 29,338 |
ノンフィラー型接着性レジン応用法 | 7,600 |
歯根分割後の分離処置 | 45,545 |
細菌検査 | |
ペリオチェック | 9,240 |
歯周組織再生療法 | |
GTR法(吸収性・非吸収性膜) | 29,977 |
歯周組織誘導剤(生体材料を含む) | 35,461 |
歯周ポケット内歯周病細菌検査 | 5,635 |
歯周病原細菌に対する血漿抗体価測定 | 11,000 |
【補綴系】 | |
支台築造料 | |
貴金属 | 33,000 |
銀合金 | 11,000 |
金パラ銀合金 | 15,677 |
チタン | 15,153 |
その他(間接法) | 16,280 |
その他(直接法) | 13,420 |
一部被覆冠 | |
一部金属冠 | |
貴金属 | 44,000 |
チタン | 32,260 |
Co―Cr | 32,260 |
金パラ | 22,000 |
一部セラミック冠 | 49,887 |
ハイブリッドセラミックレジンインレー | 30,967 |
全部被覆冠・ポンティック | |
全部金属冠 | |
貴金属 | 66,000 |
チタン | 60,500 |
Co―Cr | 60,500 |
金パラ | 33,000 |
レジン前装冠 | |
貴金属 | 71,500 |
チタン | 66,000 |
Co―Cr | 66,000 |
金パラ | 60,500 |
陶材焼付金属冠 | |
金合金 | 88,000 |
チタン | 77,000 |
Co―Cr | 77,000 |
オールセラミック冠 | |
陶材ジャケット冠 | 99,775 |
陶材焼付ジルコニア冠 | 88,000 |
全部ジルコニア冠 | 55,000 |
全部ジルコニア審美冠 | 66,000 |
オールハイブリッドレジン冠 | 39,908 |
ブリッジプロビジョナルレストレーション調整料(ポンティック基底面調整) | 4,290 |
オベイトポンティック加算 | 2,750 |
仮義歯料 | |
全部床 | 113,021 |
9～14歯欠損床 | 97,103 |
1～8〃 | 81,467 |
アタッチメント・テレスコープ設計料(1装置) | 59,336 |
金属アレルギー検査料(1試料分) | 3,398 |
ろう着料(1か所) | |
貴金属 | 13,200 |
アタッチメント | 11,225 |
根面キャップ料 | |
貴金属 | 33,000 |
金パラ | 18,700 |
チタン | 22,000 |
Co―Cr | 22,000 |
隙 | |
貴金属 | 27,500 |
金パラ | 13,200 |
チタン | 16,500 |
Co―Cr | 16,500 |
有床義歯料 | |
金属床義歯(維持装置等を含む) | |
12～14歯欠損床 | |
白金加金 | 336,971 |
金合金 | 322,398 |
特殊合金 | 209,585 |
チタン合金 | 301,127 |
9～11歯欠損床 | |
白金加金 | 287,403 |
金合金 | 272,181 |
特殊合金 | 198,208 |
チタン合金 | 250,910 |
5～8歯欠損床 | |
白金加金 | 239,322 |
金合金 | 224,095 |
特殊合金 | 187,098 |
チタン合金 | 216,050 |
1～4歯欠損床 | |
白金加金 | 190,513 |
金合金 | 175,617 |
特殊合金 | 168,891 |
チタン合金 | 178,090 |
レジン床義歯(人工歯は含むが，維持装置等は含まない) | |
9～14歯欠損 | 178,162 |
1～8歯欠損 | 141,737 |
治療用義歯(バー及び維持装置を含む) | |
総義歯(全部床) | 41,953 |
局部床義歯9～14歯欠損 | 42,316 |
局部床義歯1～8歯欠損 | 29,996 |
軟質裏装材によるリベース料 | |
特殊材料 | 88,000 |
通常材料 | 44,000 |
軟質裏装義歯(レジン床) | |
全部床 | 200,445 |
9～14歯欠損床 | 160,798 |
1～8〃 | 126,211 |
ノンクラスプ加工加算 | |
1～3歯欠損 | 36,300 |
4～7歯欠損 | 41,800 |
8～14歯欠損 | 44,000 |
鋳造バー | |
白金加金 | 31,391 |
金合金 | 29,668 |
特殊合金 | 17,813 |
チタン合金 | 27,923 |
鉤 | |
鋳造鉤 | |
白金加金 | 25,765 |
金合金 | 25,252 |
特殊合金 | 23,031 |
チタン合金 | 26,875 |
屈曲鉤 | |
白金加金 | 19,542 |
特殊合金 | 18,715 |
フック・スパー，スティー・レスト料 | |
鋳造フック・スパー，スティー・レスト | |
白金加金 | 16,913 |
金合金 | 16,478 |
特殊合金 | 14,618 |
チタン合金 | 16,515 |
屈曲フック・スパー，スティー・レスト | |
白金加金 | 11,727 |
臼歯金属歯科 | |
白金加金 | 20,883 |
金合金 | 20,448 |
金パラ銀合金 | 19,150 |
チタン | 20,165 |
特殊合金 | 20,087 |
テレスコープクラウン | |
白金加金 | 95,270 |
金パラ銀合金 | 89,471 |
可撤式メタルオンレー | |
白金加金 | 102,300 |
金合金 | 88,880 |
金パラ | 66,330 |
ミーリング装置(1歯分) | |
支台歯 | 91,655 |
支台歯 バー・ダミー | 87,198 |
義歯修理料 | |
困難なもの(金属部分の修正を伴うもの) | 21,240 |
簡易なもの(金属部分の修正を伴わないもの) | 5,500 |
義歯管理料 | 1,100 |
スポーツマウスガード | |
スポーツマウスガード(複層) | 22,000 |
スポーツマウスガード(単層) | 11,000 |
簡易型マウスガード | 11,000 |
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床(レジン製) | 52,233 |
睡眠時無呼吸症候群治療用咬合床(金属製) | 132,000 |
ラミネートベニア | 72,270 |
補綴前処置としての残根の挺出 | 26,290 |
唾液分泌機能検査 | 10,670 |
嚥下補助床 | 64,020 |
発音補助用鼻孔弁(NSV) | 41,800 |
人工舌作製 | |
簡単 | 30,360 |
複雑 | 105,996 |
咀嚼機能検査(グルコセンサー) | 1,650 |
有床義歯補綴治療における総合的咬合・咀嚼機能検査 | 5,170 |
下顎運動機能検査 | 16,610 |
金属スプリント(接着性，可撤式を含む) | |
白金加金 | 308,000 |
金パラ | 198,000 |
チタン | 222,398 |
その他の合金 | 165,758 |
プロビジョナルクラウン | 4,290 |
磁性アタッチメント(根面キャップ料は別に算定) | 46,848 |
インプラント仮封冠(1歯分) | 16,500 |
インプラント関連補綴料 | |
インプラント補綴設計料(1人工歯根につき) | 100,430 |
口腔内スキャナーを用いたインプラントプロビジョナル形態の完全模倣 | 31,900 |
人工歯，アタッチメント(アバットメントを含む) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
2回鋳造法を用いた歯冠修復 | |
金合金 | 77,000 |
金銀パラジウム合金 | 66,000 |
顎顔面補綴装置(エピテーゼ) | 176,000 |
立体モデル作製料(3Dプリンタ使用) | |
小(下顎又は上顎相当程度) | 56,980 |
中(上下顎相当程度) | 71,500 |
大(全頭蓋相当程度) | 86,130 |
レーザーを用いたう蝕治療 | 6,380 |
筋電図検査 | 3,740 |
スリープストリップ | 8,800 |
スリープストリップ(装置追加時) | 5,500 |
睡眠時口腔習癖診断料 | 8,800 |
睡眠時口腔習癖診断料(装置追加時) | 5,500 |
【外科系】 | |
根端充填料 | 2,183 |
便宜抜去 | |
前歯 | 1,733 |
臼歯 | 3,005 |
難抜歯 | 5,315 |
埋伏歯 | 11,550 |
乳歯抜歯 | 1,320 |
下顎完全埋伏智歯(骨性) | 12,707 |
下顎水平埋伏智歯 | 12,707 |
歯の移植術(歯根完成歯) | 20,742 |
歯の移植・再植に係る根管治療・管理及び予後判定 | 22,135 |
萌出困難歯の開窓術 | |
軟組織のみ | 1,465 |
骨削除を伴う | 29,542 |
矯正装置接着加算 | 2,200 |
上顎洞底挙上術 | |
上顎洞底挙上術(口腔内片側) | 68,565 |
上顎洞底挙上術(口腔内両側) | 99,643 |
垂直アプローチ(ソケットリフト) | 22,854 |
上顎洞底挙上術に伴う骨補填材加算 | 22,000 |
上顎洞底挙上術に伴う自家骨採取加算 | 22,000 |
骨増量術 | |
口腔内より骨移植を行う場合 | |
2分の1顎未満 | 44,000 |
2分の1顎以上 | 71,500 |
口腔外より骨移植を行う場合 | 100,760 |
骨造成 | |
遮断膜加算 | 22,000 |
骨補填材加算 | 22,000 |
口外止血床 | 7,542 |
小帯切除術 | 4,713 |
矯正用アンカーインプラント埋入術(A) | 56,210 |
インプラント材使用加算 | |
アンカープレート2枚目以上1枚当たり | 20,790 |
アンカースクリュウ4本目以上1本当たり | 4,620 |
矯正用アンカーインプラント埋入術(B) | 38,060 |
インプラントアンカー除去術 | 9,240 |
発音嚥下補助装置用金属床 | 164,340 |
発音嚥下補助装置の付加料 | 27,170 |
発音嚥下補助装置調整料 | 3,630 |
嚥下透視 | 7,480 |
骨内安定性評価法(1歯当り)(共振周波数解析装置(OsstellTMmentor)による場合) | 4,290 |
傾斜歯胚の外科的アップライト | |
単独の場合 | 12,760 |
隣在歯の抜歯と併用の場合 | 5,500 |
セプトトミー(1歯当り) | 3,080 |
コルチコトミー | |
6歯未満 | 18,700 |
6歯以上 | 37,400 |
おとがい形成術 | 71,390 |
【小児系】 | |
保隙料 | |
保隙診断検査料 | 17,112 |
装置料 | |
単純可撤式(片) | 21,345 |
複雑可撤式(片) | 27,331 |
バンド・ループ | 13,613 |
クラウン・ループ | 14,482 |
クラウン・ループ(鋳造) | |
金パラ銀合金 | 44,565 |
クラウン・ディスタル・シュー | 20,448 |
クラウン・ディスタル・シュー(鋳造) | |
金パラ銀合金 | 54,758 |
リンガルアーチ型 | 21,203 |
調整料 | |
単純 | 2,288 |
複雑 | 5,478 |
小児定期観察料 | |
簡単な検査を含む | 4,960 |
主に口腔内検査 | 2,288 |
歯列誘導料 | |
歯列誘導診断検査料Ⅰ(保隙診断検査を含むもの) | 39,777 |
歯列誘導診断検査料Ⅱ(保隙診断検査を含まないもの) | 22,770 |
装置料 | |
単純 | 22,266 |
複雑(1) | 28,945 |
複雑(2) | 44,381 |
保定 | 18,075 |
異所萌出誘導処置 | 9,815 |
調整料 | |
単純 | 2,487 |
咬合誘導調整料 | 4,620 |
複雑 | 7,955 |
口腔衛生指導料 | |
小児刷掃指導料 | 722 |
母子口腔保健指導料 | 2,420 |
マイオファンクショナルセラピー | 2,200 |
小児パノラマ撮影 | 4,620 |
小児セファログラフィ(一連につき) | 3,520 |
むし歯リスク検査 | 2,200 |
【歯科麻酔系】 | |
局所麻酔薬アレルギーテスト(薬剤料は除く) | 22,000 |
薬剤料 | 保険点数×10円×1.10 |
表面電極通電療法 | 5,845 |
針治療 | 3,770 |
針通電療法 | 5,138 |
灸 | 2,518 |
静脈内鎮静法(薬剤料は除く) | 71,500 |
2時間を超えた場合，30分につき | 7,150 |
薬剤料 | 保険点数×10円×1.10 |
全身管理 | |
1時間まで | 22,000 |
以後1時間につき | 11,000 |
【歯科放射線系】 | |
CT検査 | 17,635 |
他院依頼用CBCT検査 | 13,200 |
〃追加撮影加算 | 3,300 |
〃画像解析料 | 8,800 |
保険外診療術前用CBCT検査 | 6,600 |
〃追加撮影加算 | 2,200 |
矯正治療用CBCT検査 | 13,200 |
顎関節撮影 | |
シュラー氏法(4画像) | 2,890 |
眼窩関節法(2画像) | 1,863 |
MRI検査 | 21,381 |
CT画像再構築処理 | 13,090 |
診療情報の提供に係る料金 | |
頭部X線規格撮影： | |
セファログラフィ(デジタル画像) | 4,730 |
パノラマ撮影(デジタル画像) | 4,620 |
頭部単純撮影(デジタル画像) | 4,730 |
画像複製料(フィルム) | 289 |
画像複製料(CD―R) | 550 |
【矯正系】 | |
相談料 | 4,845 |
基本検査料 | 80,173 |
デジタル印象加算 | 8,690 |
特殊検査料 | |
形態検査 | |
コンピュータ解析検査 | 4,907 |
顔貌形態予測 | 11,695 |
3DCTを用いた顎顔面形態解析 | 5,830 |
機能検査 | |
顎運動機能検査 | 33,460 |
生体振動解析 | 12,770 |
染色体検査 | 24,833 |
分染法加算 | 4,620 |
形態異常病因検査 | 9,790 |
セットアップモデル | 41,757 |
診断料 | 31,470 |
基本施術料1 | 59,190 |
基本施術料2 | 168,545 |
装置料 | |
舌側弧線装置(片顎) | 38,500 |
唇側弧線装置(片顎) | 33,455 |
全帯環式矯正装置(片顎) | 90,650 |
ダイレクトボンディング装置(片顎) | |
金属ブラケット | 90,718 |
プラスチックブラケット | 91,850 |
セラミックブラケット | 102,975 |
NiTi使用加算(片顎1回限) | 8,113 |
セクショナルアーチ(8歯以下)(片顎) | 49,955 |
インダイレクトボンディング装置(片顎) | 108,690 |
マウスピース型カスタムメイド矯正歯科装置 | |
アライナー7枚まで(片顎) | 133,980 |
アライナー7枚まで(両顎) | 165,440 |
アライナー8～14枚(片顎) | 208,670 |
アライナー8～14枚(両顎) | 259,930 |
アライナー15枚以上 | 445,940 |
追加アライナー1枚 | 11,550 |
デジタル技工加算 | 7,480 |
機能的顎矯正装置 | 62,421 |
〃(拡大ネジ付) | 71,981 |
床矯正装置(片顎) | 40,081 |
拡大床矯正装置(片顎) | 46,565 |
Wタイプ拡大装置 | 50,275 |
急速拡大装置 | 51,762 |
〃(スケルトン型) | 51,521 |
ヘッドギアー | 38,635 |
チンキャップ | 31,580 |
前方牽引装置 | |
マスクタイプ | 48,645 |
ホルンタイプ | 51,070 |
ホールディングアーチ | 33,502 |
リップバンパー | 32,768 |
タングクリブ(可撤・固定) | 43,465 |
スライディングプレート | 29,730 |
オーラルスクリーン | 22,481 |
ダイナミックポジショナー | 65,125 |
ヘッドギアー付ダイナミックポジショナー | 75,448 |
可撤式保定装置(片顎) | 39,940 |
固定式保定装置(片顎) | 30,532 |
クリアリテーナーの再製 | 18,040 |
リンガルブラケット | 255,090 |
パラタルバー | 32,670 |
咬合力検査 | 11,000 |
調節料 | 6,091 |
観察料 | 3,875 |
転医資料料 | 17,945 |
口腔衛生指導料 | 5,725 |
装置修理料(共通) | 各装置料の50％ |
MTM診断料 | 15,400 |
インプラント材植立料(共通) | |
相談料 | 2,298 |
顎骨精密検査・植立可否診断 | |
顎骨精密検査・植立可否診断 | |
(選択加算) | |
X線検査(大判4枚) | 16,850 |
〃(パントモ1枚) | 5,510 |
インプラント治療用CBCT検査 | 13,200 |
〃画像解析料 | 8,800 |
ステント作成・調整料 | |
1～6歯 | 21,670 |
7～10歯 | 24,200 |
11歯以上 | 30,470 |
診断用ベアリングを加えた場合(加算) | |
1～6歯 | 5,500 |
7～10歯 | 7,810 |
11歯以上 | 10,120 |
診断用ワックスアップ | |
1歯 | 9,130 |
1歯増す毎に | 6,820 |
(矯正を伴う)セットアップモデル | |
1～6歯 | 6,745 |
7～10歯 | 9,055 |
11歯以上 | 10,790 |
機能訓練用・診査用義歯作成 | 80,577 |
全身精密検査・診断 | |
(選択加算) | |
心電図 | 1,733 |
血液検査 | 13,408 |
サージカルガイド作製料 | |
インプラント1本 | 75,240 |
インプラント2～4本 | 92,180 |
インプラント5本以上 | 110,000 |
インプラント材植立(一次手術) | |
1本目 | 183,920 |
複数本数埋入加算(1本当り) | 93,060 |
インプラント即時負荷加算(1歯当り) | 26,730 |
インプラント材植立(二次手術) | |
インプラント材植立料(二次手術) | 21,381 |
定期観察料 | 2,037 |
口腔インプラント上部構造の機械的清掃研磨加算 | 880 |
インプラント周囲炎に対する処置 | |
剥離・掻爬(1本につき) | 15,180 |
骨補填材加算 | 22,000 |
遮断膜加算 | 22,000 |
機械的清掃加算(エアアブレイジョン等) | 18,040 |
ボーンアンカードブリッジ(既製人工歯使用) | |
1～4歯 | |
貴金属フレーム | 352,000 |
チタンフレーム | 242,000 |
Co―Crフレーム | 242,000 |
5～8歯 | |
貴金属フレーム | 418,000 |
チタンフレーム | 308,000 |
Co―Crフレーム | 308,000 |
9～11歯 | |
貴金属フレーム | 484,000 |
チタンフレーム | 385,000 |
Co―Crフレーム | 385,000 |
12歯以上 | |
貴金属フレーム | 550,000 |
チタンフレーム | 440,000 |
Co―Crフレーム | 440,000 |
暫間インプラント植立及び暫間補綴 | |
(1本につき) | 44,000 |
インプラント補綴修理料 | |
インプラントプロビジョナルレストレーションの修理(チェアサイド) | 6,380 |
インプラントプロビジョナルレストレーションの修理(ラボサイド) | 9,570 |
インプラントプロビジョナルレストレーションの修理(補強線追加加算) | 7,370 |
金属(フレーム部分)を含まないもの | 27,500 |
金属(フレーム部分)を含むもの | 55,000 |
《加算項目》 | |
(診療行為の都度徴収) | |
デンタル撮影加算(1枚当り) | 706 |
パノラマ撮影加算(1枚当り) | 5,510 |
スタディーモデル(複雑)採得加算 | 580 |
アタッチメント(アバットメントを含む) | 使用材料の購入価格に100分の110を乗じた額 |
【その他】 | |
歯科検診料 | 3,190 |
照会・紹介状作成料 | 3,351 |
2 差額徴収の対象となる料金
区分 | 差額徴収額 |
(保存系，補綴系，小児系領域) 鋳造歯冠修復料 白金加金又は金合金 前歯 歯冠継続歯科 白金加金又は金合金 前歯 | 使用材料の購入価格から診療報酬の算定方法別表第2歯科点数表の第2章第12部第3節に定める使用材料料の点数に10円を乗じて得た額を控除した額に100分の110を乗じて得た額 |
3 保険外併用療養費に係る金属床総義歯の料金
1床当たりの価格 | 徴収額 |
白金加金(上顎・下顎) 410,900円 金合金(上顎・下顎) 386,900円 特殊合金(上顎・下顎) 188,600円 チタン合金(上顎・下顎) 287,800円 | 左記に定める1床当たりの価格から保険外併用療養費を控除した金額に100分の110を乗じて得た額 |
別表第2
入院預り金の料金
区分 | 金額 |
円 | |
(1) 性別適合手術 | |
乳房切除術 | 740,000 |
拡大乳房切断術 | 830,000 |
尿道延長術 | 770,000 |
子宮卵巣摘出術 | 830,000 |
腹腔鏡下子宮卵巣摘出術 | 1,110,000 |
腹腔鏡下子宮卵巣摘出術＋乳房切除術 | 1,300,000 |
子宮卵巣摘出術＋尿道延長術 | 1,020,000 |
陰茎形成術 | 2,170,000 |
外陰部女性化術 | 1,280,000 |
造膣術 | 1,280,000 |
造膣術＋陰茎切断術＋尿道形成術(前部尿道)＋会陰形成術 | 1,630,000 |
造膣術＋陰茎切断術＋尿道形成術(前部尿道)＋会陰形成術＋両側精巣摘出術 | 1,700,000 |
膣形成術 | 1,260,000 |
腹腔鏡下造膣術(腸管形成によるもの) | 1,390,000 |
腹腔鏡下造膣術(腸管形成によるもの)＋陰茎切断術＋尿道形成術(前部尿道)＋会陰形成術 | 1,740,000 |
腹腔鏡下造膣術(腸管形成によるもの)＋陰茎切断術＋尿道形成術(前部尿道)＋会陰形成術＋両側精巣摘出術 | 2,000,000 |
腹腔鏡下膣形成術(腸管形成によるもの) | 1,560,000 |
インプラントを用いた乳房形成術 | 1,100,000 |
陰茎睾丸修正術 | 300,000 |
のど仏形成術 | 450,000 |
声帯手術 | 700,000 |
のど仏形成術＋声帯手術 | 800,000 |
両側精巣摘出術(全身麻酔) | 300,000 |
両側精巣摘出術(局所麻酔) | 280,000 |
上記手術に追加手術がある場合の追加料金(但し，上記に規定のある手術については，その金額とする。) | |
子宮付属器切除 | 197,000 |
尿道延長術 | 139,400 |
ミニペニス形成術 | 106,500 |
膣閉鎖術 | 198,300 |
陰茎形成術(血管吻合有無を問わず) | 731,000 |
陰茎神経吻合術(マイクロ) | 87,900 |
肋軟骨採取 | 37,400 |
両側乳腺摘出 | 139,400 |
拡大乳房切除術(2余剰皮膚の切除及び乳輪乳頭の移動を伴うもの) | 77,300 |
乳腺追加切除術(1箇所) | 31,400 |
乳腺追加切除術(2箇所) | 40,100 |
乳頭・乳輪修正術(1箇所) | 28,100 |
乳頭・乳輪修正術(2箇所) | 31,900 |
尿道外瘻形成 | 31,900 |
尿道瘻孔閉鎖術 | 40,100 |
局所皮弁形成術(25cm2未満，1箇所) | 40,100 |
局所皮弁形成術(25～100cm2未満，1箇所) | 49,400 |
局所皮弁形成術(100cm2以上，1箇所) | 92,900 |
植皮術(25cm2未満) | 46,300 |
植皮術(25～100cm2未満) | 83,400 |
植皮術(100～200cm2未満) | 115,900 |
植皮術(200cm2以上) | 191,000 |
瘢痕形成術(1箇所) | 40,100 |
陰茎睾丸修正術 | 58,200 |
尿道狭窄内視鏡手術 | 133,000 |
再手術(デブリドメント) | 40,100 |
再手術(血腫除去) | 40,100 |
再手術(再マイクロサージェリー) | 99,200 |
陰茎切断術 | 112,800 |
両側精巣摘出術 | 40,100 |
尿道形成術(前部尿道) | 115,700 |
会陰形成術 | 127,800 |
のど仏形成術 | 76,100 |
豊胸術 | 149,600 |
声帯手術 | 285,100 |
(2) 正常分娩(出産育児一時金等の直接支払制度を利用することに合意した場合を除く。) | 500,000 |
(3) 生体肝移植 | 6,600,000 |
(4) 脊髄刺激療法(新規施術，又は交換術) | 3,100,000 |