別紙様式第１
特別の課程実施計画書

実 施 部 局 等		
特別の課程の名称		
目	的		
内	容		
履  修  資 格		
定	員		

受	講	料	
円
※  裏面：収支計画書添付	
総時間数	
時間	
開 設 期 間		
講習又は授業の方法		
修 了 要 件		
単位授与の有無	　　有　　（単位数　　　　　単位）　・　　無	
実 施 体 制		
特別の課程の構成（開設科目等）	

開設科目等の名称	講習・授業科目の別	
時間数	
担当教員名	
備	考	

					

					
備考： 上記のほか，①授業科目の場合はシラバス，講習の場合はその概要，②実施スケジュール，③当該特別の課程の評価体制，④その他参考となる資料を別葉で添付すること。

収	支	計	画	書

１．募集人員（募集定員）
○○	人

２．特別の課程内訳
(1)	総時間数：
 	時間（学内教員： 	時間，学外者： 	時間）

(2)	講習時間数：
 	時間（学内教員： 	時間，学外者： 	時間）

(3)	授業科目時間数：
 	時間（学内教員： 	時間，学外者： 	時間）

３．受講料の額
 	円	（１時間当たり １，０００ 円	×	総時間数 	時間	）

４．運営計画
(1)	収	入：
受講料	円	×履修者	人	＝	 	円

(2)	支	出：

学外講師謝金	人	×＠	円	＝	 	円	
学外者旅費					 	円	
資料作成費					 	円	
その他					 	円	
			合計		 	円	

(3)	収支決算予定
収入	円	－	支出	円	＝	 	円

５．受講料を徴収しないこととする理由及び根拠

※	教材費その他の受講に必要な費用（特別の課程履修生負担）
(1)	教材費：	 	円
(2)	その他の受講に必要な費用（具体的に記入）：
 	円	合	計：	 	円