別紙様式第２
特 別 の 課 程 履 修（入学） 願 書
	年	月	日

○	○	○	○	○	殿
（実施部局等の長）

フ　リ ガ ナ	
写真貼付欄

(半身無帽) 3.0 × 2.4	
氏	名	(男・女)
	年	月	日生

このたび，岡山大学○○○○が開設する特別の課程を履修（入学）したいので，
（実施部局等） 
許可くださるようお願いします。	
現 住 所	　〒

  　　　　　　　　　　　　　　　 TEL（　　　　）　　　－	
連 絡 先	〒            　　　　　　　　　　　　　　　現住所以外に連絡先を指定する場合のみ

  　　　　　　　　　　　　　 TEL（　　　　）　　　－	
最終学歴	　　　　　　　　　　　　　　（　　　　年　　　月　卒業 ・ 修了 ）	

現    職

職		
履修を希望する
特別の課程の名称		
出 願 理 由		
※１
科目等履修生としての履修の有無	  有　・　無　（いずれかを〇で囲んでください。）	
※２
特別の課程の単位授与希望の有無	有　・　無　（いずれかを〇で囲んでください。）	

※１　特別の課程に含まれる授業科目の単位認定（単位の授与）を希望する場合は，記入してください。
別途，授業科目を開講している学部又は大学院研究科の科目等履修生に志願いただく必要があります。
※２　単位授与が可能な特別の課程を履修する場合は，記入してください。
※３　※１※２いずれの場合も受講料の他に検定料・入学料・授業料が必要となります。なお※１※２はいずれか一方のみ希望可能ですが，両方は希望できません。希望の方は特別の課程出願時にお尋ねください。
【大学記入欄】

受付番号		
願書受理年月日		
裏 面 に つ づ く

履　　歴　　書	
　　学　歴　（高等学校入学から記入）	
年　　月　～　　年　　月		
年　　月　～　　年　　月		
年　　月　～　　年　　月		

　　職　歴	
年　　月　～　　年　　月		
年　　月　～　　年　　月		
年　　月　～　　年　　月		

　　賞　罰