別紙様式第１号（第９条関係）

共同研究講座等設置申込書

                                                   　　平成　　年　　月　　日
　岡山大学（部局等）長　殿

                              民間機関等  住　　所
名　　称
代表者名 　  　　   　　　　      印

　岡山大学共同研究講座及び共同研究部門規程に基づき，下記のとおり共同研究講座等の設置を申し込みます。
記

	

	

設置目的及び研究内容
 又は変更理由

	

 　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	

	

共同研究講座等に要する経費の負担額
	
 　直接経費           　          円
　 間接経費            　         円
　 研究料　　　　　　　　  　　 円
　 合  　計                       円（消費税額及び地方消費税額を含む）	

教員(所属･職･氏名)及び役割分担

	

民間機関等における共同研究担当者
(所属･職･氏名)及び役割分担

  ※共同研究員として派遣する
    者は、氏名の前に◎を付す	

	

民間機関等連絡担当者
（所属・氏名・電話・ﾒｰﾙ）	

　 電 話：
   E-mail：	

	
 （経費の納入時期・納入金額を記載）
　 平成　　年度　　　 　　　　　　　　円
　 平成　　年度                       円
　 平成　　年度                       円