別紙様式

 （氏名）

	 
 （所属）

	

　　　　　　　岡山大学医学部医学科臨床○○の称号を付与する
　
　　　　　　　期間は平成　　年　　月　　日までとする

	
   
 　　平成　　年　　月　　日

　　　        任命権者　　岡山大学医学部長　○　○　○　○