別記様式第１号（第３条関係）

作成　　　
公印（改刻）承認申請書
 （廃止）

　
年　　月　　日　

　　国立大学法人岡山大学長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部局等の長

　下記によって公印を作成（改刻・廃止）したいので，承認願います。

記

  　　　　　１　名　　　　称
  　　　　　２　印材及び寸法      方形・円形　　　　　㎜
  　　　　　３　事　　　　由
　　　　　　４　使用（廃止）      　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　
  　　　　　５　備　　　　考　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以　上