別記様式第２号（第３条関係）

印　　　影　　　届

　
年　　月　　日　

　　国立大学法人岡山大学長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部局等の長

　下記のとおり公印の印影をお届けします。

記

  　　　　　１　名　　　　称
  　　　　　２　印材及び寸法      方形・円形　　　　　㎜
　　　　　　３　作成（改刻）      　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　
　　　　　　４　      　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以　上

印

影

	
用途	

管　守　者	

管守補助者

	
　　　　　　　注：「印影」欄には，強じんな和紙に押印したものを張り付けること。