別記様式第３号（第６条関係）
公　　　印　　　簿

印　　　　　　　影

	

	

名　　　　　　　称	

	
  　　方形・円形　　　　　　　　㎜	

作成（改刻）年月日	
      　　　　　年　　　月　　　日	

      　　　　　年　　　月　　　日	

      　　　　　年　　　月　　　日	

備　　　　　　　考

	
  注　１　用紙は，Ａ４判とし，公印１個ごとに１枚とすること。
　　　２　「印影」欄には，強じんな和紙に押印したものを張り付けること。