別記様式第４号（第７条関係）

公　印　事　故　届

　
年　　月　　日　

　　国立大学法人岡山大学長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部局等の長

　下記のとおり公印の事故が生じたので，お届けします。

記
  　　　　　１　

  　　　　　２　事故発生日時      　　　　年　　月　　日　　時ごろ

  　　　　　３　事故発生場所

　　　　　　４　

            ５　

  　　　　　６　備　　　　考
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以　上