別紙様式１（第６条関係）

介護休業申出書

申出年月日　　　　　　　年　　月　　日

　　学長　　殿

申出者　　部局　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり介護休業の申出をします。（□再度の申出）

記

１対象家族	氏名		
	続柄		
	同・別居	  □  同居      □  別居	
２介護が必要となった時期	　　　　年　　　月　　　日	
３対象家族の状態		
４具体的な介護の内容		
５再度の介護休業が必要な事情		
６休業期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで	
７既に介護休業をした期間	　　　　年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日　まで	
通知希望  □ＦＡＸ（　　　　　－　　　　　－　　　　　）
          □E-mail（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）