別紙様式２（第１５条関係）

介護部分休業申出書

申出年月日　　　　　　　年　　月　　日

　　学長　　殿

申出者　　部局　　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり介護部分休業の申出をします。

記

１対象家族	氏名		
	続柄		
	同・別居	  □  同居      □  別居	
２介護が必要となった時期	　　　　年　　　月　　　日	
３対象家族の状態		
４具体的な介護の内容		
５期間及び時間	期間	時間	
	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他（　　　　）	午前　時　分～　　時　分
午後　時　分～　　時　分	
	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他（　　　　）	午前　時　分～　　時　分
午後　時　分～　　時　分	
	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他（　　　　）	午前　時　分～　　時　分
午後　時　分～　　時　分	
	　　　年　月　日から
　　　年　月　日まで	□毎日
□その他（　　　　）	午前　時　分～　　時　分
午後　時　分～　　時　分	
通知希望  □ＦＡＸ（　　　　　－　　　　　－　　　　　）
          □E-mail（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）