別紙様式５（第１１条関係）
介護状況変更届
届出年月日　　　　　　　年　　月　　日　
　　学長　　殿
職名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり	介護休業
介護部分休業	  に係る対象家族の介護の状況について変更が生じたので	
届け出ます。

１　届出の事由

　□　休業に係る対象家族が死亡した

　□　休業に係る対象家族との親族関係が消滅した

　□　休業に係る対象家族を介護しなくなった
　　　□　傷病等により介護できなくなった
　　　□　同居しなくなった

２　届出の事由が発生した日

　　　　　　　　年　　　月　　　日