別紙４（日本工業規格Ａ４）
（国立大学法人岡山大学）
勤 務 評 定 記 録 書
□　定期評定
□　臨時評定
評定期間　　　　　　年　　月　　日 ～ 　　　　年　　月　　日
評定日付　　　　　　年　　月　　日
機関名
　　　　　　  岡 山 大 学		整理番号

　　（ふりがな）		

満　　才	
　氏　　　　　名			
所属部課係及び職名
	職務の級

 勤務実績の評定欄
評定要素	1	2	3	4	5	評価点数の合計	総合評価記号	調整記号	実績評語	
	責任	知識	仕事の処理							
評価										
										
備　考	

 性格，能力及び適性の評定欄
性　　　格	
	能　　　力	
	
適　　　性	(1)現在の仕事に対して	(2)現在の仕事よりも，さらに本人にむく仕事があればその説明	
	□非常に適している。
□おおむね適している。
□やや適していない。
□適していない。	

氏　名　		

 参考事項欄
出 勤 状 況	欠　　勤　　　　　　　時間

病気休暇　　　　　　　時間	健 康 状 態	□健　　　康
□やや不健康
□不　健　康	持病又は既往症

特 記 事 項	特に行った指導上の措置，その効果，その他勤務評定について参考となる事項	

評 定 者	　　　　年　　月　　日
　　　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名	
調 整 者	　　　　年　　月　　日
　　　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名	
実施権者	　　　　年　　月　　日
　　　職名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名