別紙様式(第41条関係)

第三者提供に関する個人情報取扱台帳

個人情報ファイルの名称	提供年月日	第三者の氏名　等
(法律施行規則第20条第1項第1号ロ)	識別される本人の氏名　等
(法律施行規則第20条第1項第1号ハ)	個人データの項目
(法律施行規則第20条第1項第1号ニ)	法第27条第1項又は法第28条第1項による提供の場合	備考	
　	　	　	　	　	□同意を得ている

□同意を得ていない	　	
　	　	　	　	　	□同意を得ている

□同意を得ていない	　	
　	　	　	　	　	□同意を得ている

□同意を得ていない	　	
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□同意を得ていない	　	
　	　	　	　	　	□同意を得ている

□同意を得ていない