別紙様式(第42条及び第43条第3項関係)

第三者提供(受)に関する個人情報取扱台帳

個人情報ファイルの名称	提供を受けた年月日	第三者の氏名等
(法律施行規則第24条第1項第1号ロ)	識別される本人の氏名等
(法律施行規則第24条第1項第1号ハ)	個人データの項目
(法律施行規則第24条第1項第1号ニ)	法第27条第4項による公表	法第27条第1項又は法第28条第1項による提供の場合	備考	
　	　	　	　	　	□公表されている

□公表されていない	□同意を得ている

□同意を得ていない