別紙様式(第17条第2項関係)
個人情報管理台帳

　個人情報ファイルの名称	保護担当者	利用目的	記録項目	記録範囲	記録されている個人の数	記録情報の収集方法	個人情報ファイルの種別	保管場所	備考	
　	　	　	　	　	　	　	□規程第2条第5項第1号(電算処理ファイル)
□規程第2条第5項第2号(マニュアルファイル)	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	□規程第2条第5項第1号(電算処理ファイル)
□規程第2条第5項第2号(マニュアルファイル)	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	□規程第2条第5項第1号(電算処理ファイル)
□規程第2条第5項第2号(マニュアルファイル)	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	□規程第2条第5項第1号(電算処理ファイル)
□規程第2条第5項第2号(マニュアルファイル)	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	□規程第2条第5項第1号(電算処理ファイル)
□規程第2条第5項第2号(マニュアルファイル)	　	　	
＊個人の秘密事項(学生の成績，答案，患者さんの情報等)が記録されているファイルにを主に記入してください。
大規模な学会等の場合(例100名以上)の場合は記入してください(但し，所属している学会や同窓会から配布を受けた名簿は除く)。