年　月　日
岡山大学考古学研究室　御中

画像資料の借用・使用について（申請）

　次の要領で、貴研究室収蔵画像資料を借用したいので申請します。

申　請　者

	 〒
 団体名
 住所
 代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
 
 ＜連絡先＞
　担当者職・氏名
　Tel．　　　　（　　　）　　　　　　Fax．　　　　（　　　）　　　
  e-mailアドレス
	
借用希望資料

	

（資料を特定できるよう、報告書挿図番号・枝番あるいは図版番号を記してください。）	
借 用 目 的

借用希望期間
 	 　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　曜日）
　　　～　　　　年　　　　月　　　　日　（　　　曜日） 	
備　　　考