見学用　Form2

　Medical Certificate
証   明   書

Name:	Sex:  	
氏   名	性 別
Age:		Nationality:  	
年   齢	国   籍

Part 1: Diagnosis of chest X-ray

This is to certify the result of the chest radiographic diagnosis of the person mentioned above as follows:
上記のものの胸部 X 線画像について，以下の通り診断します．
•	No abnormality	異常なし
•	Abnormality	異常あり
Abnormal findings: 異常ありの場合の所見

Part 2: History of infection and treatment of tuberculosis

This is to certify the history of infection and treatment of tuberculosis of the person mentioned above as follows:
上記のものの結核感染歴･治療歴について，以下の通り証明します．
•	None	感染歴なし
•	Has　past　history	感染歴あり
Course of treatment: 感染歴ありの場合の治療経過

Date:  	
日   付
Name of hospital:  	
施設名
Address:  	
所在地
Doctor’s name (print letter):  	
医師氏名
Doctor’s signature:  	
医師署名
Okayama　University　Hospital , Ver. １