岡山大学病院内における医薬用外劇物（ホルマリン液）の紛失について

2025年05月02日

　岡山大学病院内において、医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失した事案が発生しましたので、下記のとおりご報告いたします。

記
１ 概要
・確認日時　5月1日（木）午前8時頃
・場所　　　外来診察室
・紛失物　　10％中性緩衝ホルマリン液 8ml 1 本（容器に入れて保管）

２ 経過
・4月30日（水）
　病理診断の際に病理組織を固定し標本を作成するために、診察室の保管庫内からホルマリン液の払い出しを行っている。受け払いについては看護職が管理しており、同日午前8時頃と午後4時45分ごろに、保管庫の残数と管理簿上の残数が一致していることを確認した。

・5月1日（木）午前8時30分
　看護職が診察室内保管庫に保管しているホルマリン液の残数と、管理簿に記載された数が一致していないことに気付いた。
　紛失の可能性が発覚して以降、同診察室内（廃棄物含む）および関係部署を捜したがホルマリン液は見つからなかった。併せて、保管庫を開錠することができる看護職および関係する医師に確認を行ったが、保管庫から持ち出した者はいなかった。

・5月2日（金）午前11時頃
　医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失した旨を岡山西警察署に通報した。

・同日午後3時頃
　岡山西警察署による職員への事情聴取および現場検証が行われた。

・同日午後4時頃
　岡山市保健所に医薬用外劇物（ホルマリン液）が紛失した旨を報告した。

３　再発防止策
　ホルマリン液等の毒劇物および化学物質の管理方法について再確認し、職員へ周知徹底を図る。

以上
【病院長のコメント】
　このたびは、患者の皆さまおよび地域の皆さまにご心配をおかけしていることについて、心からお詫び申し上げます。毒劇物および化学物質の管理方法について職員へ周知徹底し、再発防止に努めてまいります。


（参考）
　「10％中性緩衝ホルマリン液」
　病理診断の際、病理組織を固定し標本を作成するために用いられる溶液。ホルムアルデヒドとして3.7％を含有する。


【本件お問い合わせ先】
岡山大学病院　経営戦略課
TEL:086-235-7525